* Els camps són obligatoris

FORMULARI DE PRESENTACIÓ DE SOL·LICITUDS D’INFORMACIÓ/CONSULTES EN NOM D’UNA TERCERA PERSONA

 

Aquest tràmit requereix autorització del pacient sempre i quan aquest tingui 16 anys o més i no estigui incapacitat legalment. No es gestionaran aquelles sol·licituds en les que no es presenti tota la documentació necessària.

Dades de la persona que presenta la sol·licitud d’informació/consulta



DADES DE LA PERSONA AFECTADA O PACIENT


Quina informació sol·licita/quina consulta ens vol fer?

Treballem per donar resposta al pacient a la major brevetat possible. Per poder fer seguiment de l'estat de seva sol·licitud/consulta, li recomanem que ens contacti al 93.889.11.11.


CONSENTIMENTS