| Consorci Hospitalari de Vic

* Els camps són obligatoris

Formulari de presentació de sol·licituds d’informació/consultes en nom d’una tercera persona

Aquest tràmit requereix autorització del pacient sempre i quan aquest tingui 16 anys o més i no estigui incapacitat legalment. No es gestionaran aquelles sol·licituds en les que no es presenti tota la documentació necessària.

Dades de la persona que presenta la sol·licitud d’informació/consulta

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom. En cas que no disposis de segon cognom, posa un punt (.)*

Número de la targeta sanitària (CIP)*

Telèfon de contacte*

Correu electrònic*

Dades de la persona afectada o pacient

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom. En cas que no disposi de segon cognom, posa un punt (.)*

Número de la targeta sanitària (CIP)*

Autorització de la tercera persona, si correspon:

Quina informació sol·licites/quina consulta ens vols fer?

Escriu el text a continuació:*

Treballem per donar resposta al pacient a la major brevetat possible. Per poder fer seguiment de l'estat de teva sol·licitud/consulta, et recomanem que ens contactis al 93.889.11.11.

CONSENTIMENTS

Consento que el CHV tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar la sol·licitud/consulta i manifesto que el/la pacient m'ha autoritzat a fer aquesta gestió en nom seu.*

He llegit i accepto la política de privacitat i l'avís legal *