| Consorci Hospitalari de Vic

* Els camps són obligatoris

FORMULARI DE PRESENTACIÓ DE RECLAMACIONS EN NOM D’UNA TERCERA PERSONA

Aquest tràmit requereix autorització d'aquesta persona (pacient) sempre i quan no sigui menor d'edat ni estigui incapacitada legalment. No es gestionaran aquelles reclamacions en les que no es presenti tota la documentació necessària.

Dades de la persona que presenta la reclamació

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom. En cas que no disposi de segon cognom, posi un punt (.)*

Adreça (nom del carrer, plaça, passatge, etc.)*

Número*

Escala/pis/porta*

Població*

Telèfon de contacte*

Correu electrònic*

Per a la presentació de la reclamació, cal que ens adjunti la seva targeta sanitària o el seu DNI*

Condició mitjançant la qual presenteu la reclamació:*

Dades personals de la persona afectada o pacient

Per a la presentació de la reclamació en paper, cal que ens adjunti la targeta sanitària o el DNI de la persona afectada i l'autorització d'aquesta, si correspon.

Autorització de la tercera persona, si correspon:

Targeta sanitària o DNI*

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom. En cas que no disposi de segon cognom, posi un punt (.)*

Telèfon de contacte*

Fets relatius a l’acte o procés assistencial objecte de la reclamació

EXPOSO (escrigui a continuació l’explicació dels fets que ens vol fer arribar):*

SOL·LICITO (indiqui'ns sobre què vol que li donem resposta):*

Consentiments

Consento que el CHV tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar la reclamació.*

Dades a l'efecte de rebre notificacions relacionades amb aquesta reclamació:*

He llegit i accepto la política de privacitat i l'avís legal *