| Consorci Hospitalari de Vic

* Els camps són obligatoris

Formulari de presentació de queixes en nom d’una tercera persona

Dades de la persona que presenta la queixa

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom. En cas que no disposis de segon cognom, posa un punt (.)*

Número de la targeta sanitària (CIP)*

Telèfon de contacte*

Correu electrònic*

Dades de la persona afectada o pacient

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom. En cas que no disposi de segon cognom, posa un punt (.)*

Número de la targeta sanitària (CIP)*

Quina queixa ens vols fer arribar?

Escriu el text a continuació:*

Consentiments

Consento que el CHV tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar la queixa i manifesto que el/la pacient m'ha autoritzat a fer aquesta gestió en nom seu.*

He llegit i accepto la política de privacitat i l'avís legal *