| Consorci Hospitalari de Vic

* Els camps són obligatoris

FORMULARI DE PRESENTACIÓ DE QUEIXES EN NOM D’UNA TERCERA PERSONA

Dades de la persona que presenta la queixa

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom. En cas que no disposi de segon cognom, posi un punt (.)*

Número de la targeta sanitària (CIP)*

Telèfon de contacte*

Correu electrònic*

DADES DE LA PERSONA AFECTADA O PACIENT

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom. En cas que no disposi de segon cognom, posi un punt (.)*

Número de la targeta sanitària (CIP)*

Quina queixa ens vol fer arribar?

Escrigui el text a continuació:*

CONSENTIMENTS

Consento que el CHV tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar la queixa i manifesto que el/la pacient m'ha autoritzat a fer aquesta gestió en nom seu.*

He llegit i accepto la política de privacitat i l'avís legal *