* Els camps són obligatoris

Sol·licitud de canvi de professional en nom d’una tercera persona

Aquest tràmit requereix autorització del pacient sempre que aquest tingui 16 anys o més i no estigui incapacitat legalment. No es gestionaran aquelles sol·licituds en quals no es presenti tota la documentació necessària

Dades de la persona que fa la sol·licitud
Dades personals del pacient

Consentiments