* Els camps són obligatoris

SOL·LICITUD DE CANVI D’ESPECIALISTA EN NOM D’UNA TERCERA PERSONA

Aquest tràmit requereix autorització del pacient sempre i quan aquest tingui 16 anys o més i no estigui incapacitat legalment. No es gestionaran aquelles sol·licituds en les que no es presenti tota la documentació necessària

Dades de la persona que fa la sol·licitud
Dades personals del pacient

Consentiments