Informació i tràmits

Vull fer un agraïment

|Alt Image|

En cas que vulgueu agraïr un servei rebut per part del Consorci Hospitalari de Vic i deixar-ne constància, podeu emplenar el formulari següent o bé anar presencialment a l'Oficina d'Atenció Ciutadana (ubicada a l'Hospital Universitari de Vic, planta 0)

* Els camps són obligatoris

Formulari de presentació d’agraïments

Dades personals de la persona que presenta l’agraïment

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom. En cas que no disposis de segon cognom, posa un punt (.)*

Número de la targeta sanitària (CIP)*

Telèfon de contacte*

Correu electrònic*

Escriu aquí el teu agraïment

Per poder-lo fer arribar als professionals corresponents, indica'ns siusplau el nom complet del pacient en cas que no siguis tu mateix i el servei/professional al qual s'adreça:*

Consentiments

He llegit i accepto la política de privacitat i l'avís legal *

Consento que el CHV tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar l'agraïment i manifesto que tinc autorització del pacient per fer la gestió en nom seu, si és el cas*