Informació i tràmits

Vull fer un agraiment

|Alt Image|

En cas que vulgui correspondre amb gratitud a un servei rebut per part del Consorci Hospitalari de Vic i deixar-ne constància, podeu emplenar el formulari següent o bé anar presencialment a l'Oficina d'Atenció Ciutadana (ubicada a l' Hospital Universitari de Vic, planta 0)

* Els camps són obligatoris

FORMULARI DE PRESENTACIÓ D’AGRAÏMENTS

Dades personals de la persona que presenta l’agraïment

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom. En cas que no disposi de segon cognom, posi un punt (.)*

Número de la targeta sanitària (CIP)*

Telèfon de contacte*

Correu electrònic*

Escrigui aquí el seu agraïment

Per poder-lo fer arribar als/les professionals corresponents, indiqui'ns siusplau el nom complet del pacient en cas que no sigui vostè i el servei/professional al qual s'adreça:*

Consentiments

Consento que el CHV tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar l'agraïment i manifesto que tinc autorització del pacient per fer la gestió en nom seu, si és el cas..*

He llegit i accepto la política de privacitat i l'avís legal *